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La Sociedad de Movimientos Anormales (MDS) advierte en contra de las terapias con células madres no categorizadas ofrecidas comercialmente para la enfermedad de Parkinson

RESUMEN PARA EL PUBLICO

La Sociedad de Movimientos Anormales ha encargado a un panel de reconocidos expertos internacionales, pertenecientes al Comité de Asuntos Científicos de la misma, y quienes son asimismo pioneros en este tema, la confección de una breve revisión acerca del rol actual de las terapias celulares para la Enfermedad de Parkinson. Esta revisión tiene por objeto brindar a los lectores una visión ecuánime acerca del estado actual de las terapias celulares en la Enfermedad de Parkinson.

En los últimos años se han visto avances llamativos en el desarrollo de nuevas y potenciales terapias para la Enfermedad de Parkinson. El interés se ha centrado particularmente en las llamadas terapias celulares, incluyendo el uso de células madre. Teóricamente, con dichas células se intentaría reemplazar a aquellas que se han perdido como consecuencia del proceso patológico y así mejorar la sintomatología. Sin embargo, tal estrategia, tiene limitaciones importantes. Estas incluyen, la elección y diseño de las células más apropiadas, transformarlas en células nerviosas con funciones fisiológicas normales, su inyección en el sitio correcto, hacerlas conectarse con otras células remanentes y comunicarse con ellas sin causar efectos adversos. Asimismo, la Enfermedad de Parkinson involucra la perdida de varios y distintos tipos de células, y el reemplazarlas a todas, o aun a algunas de ellas, es un enorme desafío para las terapias celulares. Todo esto debe lograrse sin efectos colaterales, incluyendo el desarrollo de tumores-lo que es un riesgo potencial con el uso de células madre.

Numerosas empresas comerciales en distintos países del mundo ofrecen “terapias con células madre” para muchas enfermedades neurológicas, incluyendo la Enfermedad de Parkinson, mediante la inyección de “células madre” por vía intravenosa, o a través del líquido cefalorraquídeo o incluso en el cerebro. Utilizan células madre aisladas que no necesariamente están diseñadas para reemplazar las funciones de las neuronas en degeneración en la Enfermedad de Parkinson. En condiciones ideales, la información acerca de los resultados obtenidos con estos tratamientos debería publicarse en revistas médicas o científicas sometidas al escrutinio de los pares. Desafortunadamente, y con una sola excepción, en la que no se evidenciaron beneficios con la terapia celular, tales tratamientos comerciales no han sometido el informe acerca de sus técnicas y resultados a una revisión por científicos independientes. A pesar de éllo, muchas de estas empresas comerciales afirman la obtención de beneficios considerables sin sustento alguno. Este es un tema particularmente grave en vista de los potenciales, y muy significativos, efectos adversos que tienen estos procedimientos.

La Sociedad de Movimientos Anormales desea informar a los pacientes que algunos de estos tratamientos son llevados a cabo sin el apropiado apoyo de la investigación científica y se hacen fuera de ámbitos académicos o clínicos reconocidos. Nuestra Sociedad apoya plenamente la investigación en el campo de las terapias celulares y reconoce que hay mucho por hacer en este tema tan importante. Sin embargo, hasta que se demuestre que estos tratamientos resultan beneficiosos y los resultados de los mismos sean publicados en revistas científicas reconocidas que objetivamente analicen tales procedimientos, esta Sociedad aconseja a los pacientes a que sόlo participen en ensayos de terapias celulares que sean parte de un programa de investigación afiliado a una institución académica.


Uso de terapias con células madre para la enfermedad de Parkinson

Documento estableciendo la posición de la Sociedad de Movimientos Anormales
En representación del Comité de Asuntos Científicos de la Sociedad de Movimientos Anormales
Autores: Carolyn M. Sue, Roger A. Barker, Jeff Kordower, Anthony Schapira

En años recientes se han visto avances fascinantes en el desarrollo de nuevas y potenciales terapias para la Enfermedad de Parkinson. El interés se ha centrado en particular en las terapias celulares, incluyendo el uso de células madre. Teóricamente, tales células estarían destinadas a reemplazar a aquellas que se han perdido en el proceso patológico, logrando así mejorar los síntomas y signos de la enfermedad. Sin embargo existen limitaciones importantes para el uso de tal estrategia, incluyendo la elección y diseño de las células apropiadas, su transformación en células nerviosas, su inyección en el lugar apropiado, el hacerlas conectarse con otras células remanentes y el comunicarse con ellas. Asimismo, la Enfermedad de Parkinson involucra la perdida de numerosos y distintos tipos de células, y el reemplazarlas a todas o aun a algunas de ellas es un desafío enorme para las terapias celulares. Todo esto debe lograrse sin efectos colaterales, incluyendo la formación de tumores, un riesgo potencial de importancia en el caso de las células madre.

El Comité de Asuntos Científicos de la Sociedad de Movimientos Anormales ha encomendado a un panel de reconocidos expertos internacionales que son asimismo pioneros en este campo a escribir una breve revisión de la situación actual de las terapias celulares en Enfermedad de Parkinson. La intención de esta revisión es brindar a los lectores una visión ecuánime del estado actual de dichas terapias celulares en Enfermedad de Parkinson.

Más importante aún, nuestra Sociedad desea informar a los pacientes acerca de tratamientos no probados y potencialmente peligrosos que son llevados a cabo sin el adecuado apoyo de la investigación científica y fuera de ámbitos académicos y clínicos reconocidos. Nuestra Sociedad apoya plenamente la investigación en el campo de las terapias celulares y reconoce que hay mucho por hacer en este tema tan importante. Sin embargo, hasta que se demuestre que estos tratamientos resultan beneficiosos y los resultados de los mismos sean publicados en revistas científicas reconocidas que objetivamente analicen tales procedimientos, esta Sociedad aconseja a los pacientes a que solo participen en ensayos de terapias celulares que sean parte de un programa de investigación en centros de excelencia reconocidos.

RESUMEN CIENTIFICO

Los progresos recientes en la tecnología de células madre y medicina regenerativa han conducido a numerosos intentos de usar terapias celulares para reparar el cerebro de pacientes con enfermedades neurodegenerativas.

La terapia celular involucra la introducción de nuevas células funcionales para restaurar el tejido dañado. Por ejemplo, en la Enfermedad de Parkinson, una de las aproximaciones principales ha sido el uso de la terapia celular para proveer una fuente de neuronas dopaminérgicas para reemplazar la función de aquellas células perdidas en el proceso neurodegenerativo. A pesar de los significativos avances logrados en el campo de la medicina regenerativa, aún persisten grandes desafíos para promover el uso de células madre para este tipo de terapias. Todavía son necesarias mejoras en el suministro de células que puedan sobrevivir y diferenciarse en verdaderas neuronas dopaminérgicas nígricas y que efectivamente re-inerven las áreas del SNC deficitarias en dopamina.

Más aun, la mayoría de las aproximaciones a la terapia celular obvian el compromiso diseminado de perdida neuronal que ocurre en la Enfermedad de Parkinson, por lo tanto solo serán tan buenas como las actuales terapias de reemplazo dopaminérgico, quizás con algunas ventajas si fueran usadas en el grupo de pacientes apropiados y la etapa adecuada de la enfermedad. En consecuencia, aun cuando la terapia de reemplazo celular dopaminérgico resultara viable, tal enfoque no representaría una “cura” ya que no tendría en cuenta las manifestaciones clínicas resistentes a la dopamina (tales como el “congelamiento súbito transitorio” y la inestabilidad postural) o aquellas manifestaciones no motoras (tales como la demencia, alucinaciones, perdida olfatoria o constipación) que son tan frecuentemente observadas en los pacientes con Enfermedad de Parkinson.

Por lo tanto, aun cuando sea técnicamente posible diferenciar células madre en aquellas con propiedades similares a las neuronas dopaminérgicas, todavía queda un considerable trabajo por hacer antes que esta aproximación llegue a ser factible y de utilidad en la práctica clínica. La investigación para mejorar y desarrollar diferentes vías de terapia celular para su potencial aplicación terapéutica está encaminada, incluyendo experimentos de transplante de neuronas dopaminérgicas fetales, células madre embrionarias, mesenquimáticas y neurales, así como el uso de fibroblastos reprogramados.

Transplante de neuronas dopaminérgicas fetales

Los resultados promisorios iniciales han sido el producto de pequeños estudios no aleatorizados de transplantes de neuronas dopaminérgicas fetales que demostraron que la exitosa re-inervación del estriado podría resultar en la mejoría de la función motora en pacientes con Enfermedad de Parkinson(1,2,3). Sin embargo, cuando el transplante de neuronas dopaminérgicas embrionarias fue llevado a cabo en estudios más grandes, aleatorizados y controlados contra cirugías “falsas”, no se observaron beneficios clínicos significativos, o solo modestos resultados, en el corto plazo, en pacientes con Enfermedad de Parkinson (de 60 años o menos). Estudios a más largo plazo resultaron más promisorios(4,5), especialmente en pacientes en los cuales, antes de la operación, la denervación dopaminérgica se hallaba restringida a las regiones dorsales del estriado(6).

No hay ninguna duda que las neuronas dopaminérgicas implantadas sobreviven ya que esto ha sido demostrado tanto por estudios post-mortem como por estudios de PET en muchos pacientes(7,8).

Sin embargo, estudios recientes han demostrado la acumulación de cuerpos de inclusión conteniendo alfa-sinucleína, ubiquitina y tioflavina-S en algunas de las neuronas dopaminérgicas transplantadas. Existen evidencias que sugieren que la alfa-sinucleína puede transferirse entre las células huésped y las transplantadas9-12, indicando que las células implantadas pueden adquirir los mismos procesos patológicos que ocurren en la Enfermedad de Parkinson. Qué significado tiene esto para la función del implante no se conoce, dado que se han visto buenos resultados a largo plazo de los implantes y que el número de células que evidencian dicha patología es pequeño(5).

El desarrollo post-quirúrgico de disquinesias en “off”(13,14) en algunos pacientes sometidos a trasplantes nígricos fetales ha resultado preocupante. Se cree que las llamadas “disquinesias inducidas por el implante” (DIIs) son debidas a la extensión heterogénea de la inervación del implante en el estriado, así como la tasa y numero de neuronas serotoninérgicas y dopaminérgicas transplantadas que sobreviven(5,15-6). En todos los casos en que las disquinesias han resultado incapacitantes, las mismas han respondido a la estimulación cerebral profunda. Es posible que se logren avances en la reducción de DIIs si los transplantes de neuronas serotoninéergicas derivadas del implante pudiera minimizarse mediante selección y ordenamiento celular, lo que podría ser más fácil con el uso de neuronas derivadas de células madre o mediante el uso de agonistas serotoninergicos 1A. El estudio europeo TRANSNEURO, actualmente en curso, está diseñando para mejorar nuestra comprensión de los beneficios potenciales de la terapia de implantes celulares fetales.

Terapia con células madre

Actualmente se investigan fuentes alternativas de células madre para transplantes. Una ventaja obvia seria el proveer mayores números de neuronas dopaminérgicas aptas para ser transplantadas. La diferenciación en neuronas dopaminérgicas, a partir de células madre mesenquimáticas derivadas de la medula ósea, de células madre embrionarias, de células madre neurales o de fibroblastos reprogramados ha logrado considerable interés en distintos momentos, a pesar que se debata frecuentemente hasta qué punto estas células derivadas son verdaderamente neuronas dopaminérgicas nígricas.

Células madre embrionarias

Las células madre embrionarias (eCMs) son pluripotentes y por ende pueden diferenciarse en cualquier tipo de célula del organismo, incluyendo neuronas con propiedades dopaminérgicas. Hasta hace poco, los protocolos para hacer esto eran ineficientes, aunque la situación ha cambiado a partir de la reciente introducción de un nuevo protocolo(17). El exitoso transplante y la supervivencia de neuronas dopaminérgicas diferenciadas a partir de estas eCMs ha sido realizado en modelos roedores, con evidencia parcial de recuperación funcional(17-21). El problema con este tipo de enfoque incluye el riesgo de desarrollo de tumores y la formación de teratomas(20,22). El enfoque más reciente evita la formación de teratomas y crecimiento desmedido, conduciendo a la generación de mejores células dopaminérgicas funcionales. Sin embargo todavía resta mucho por hacer antes que estas células puedan ser llevadas a la aplicación clínica.

Células madre derivadas de la medula ósea

El transplante de células estromales derivadas de la medula ósea y de células madre mesenquimáticas (CMMs) diferenciadas hacia neuronas dopaminérgicas ha sido informado como capaz de mejorar la función motora en modelos de Enfermedad de Parkinson en roedores, sin evidencia de formación de tumores(23), aunque todavía no se ha demostrado fehacientemente que estas células así derivadas sean verdaderamente neuronas dopaminérgicas nígricas. Es necesario llevar a cabo más estudios experimentales antes que este tipo celular sea considerado como apto para su uso en pacientes, a pesar que algunos estudios clínicos, quizás algo prematuros, hayan sido realizados sin éxito.

Células madre neurales

Las células madre neurales (CMNs) son un subtipo de células progenitoras tejido-específicas que son capaces de auto renovación extendida y que tienen el potencial de diferenciarse a todos los principales sub-tipos de tejido neural, tal como neuronas, astroglía y oligodendroglía. Se han informado resultados promisorios de transplantes de CMNs diferenciadas de primates no humanos en el putámen de primates no humanos y que se observó que proliferaron a neuronas dopaminérgicas totalmente funcionales, resultaron en mejoría funcional sin causar disquinesias inducidas por el implante(24). En el caso de células precursoras neurales humanas, la mayor esperanza deviene del uso de tejido ventral mesencefálico temprano y preferencialmente expandir los neuroblastos dopaminérgicos tempranos dentro del mismo, mediante el uso de factores de crecimiento selectivos(25). Se han informado algunos estudios clínicos, pobremente descriptos, que usaron CMNs aisladas de tejido cerebral cόrtico-subcortical. Estos estudios deben ser considerados como prematuros, teniendo en cuenta que el razonamiento científico subyacente es pobre.

Fibroblastos reprogramados

Uno de los más recientes desarrollos en el campo de la biología de células madre, merecedor del premio Nobel, es el descubrimiento que las células adultas pueden ser reprogramadas para “redescubrir” sus propiedades regenerativas. Esto se logra mediante el aumento de la expresión de genes que permiten a la célula devenir pluripotente y recuperar sus propiedades originales de “célula madre”. Originalmente, esto se hacía a través de la sobre-expresión de cuatro factores de transcripción (Oct4, Sox2, Klf4 y Myc) los cuales pueden reprogramar a las células diferenciadas para devenir en células como las células madre embrionarias(26). Estas células son designadas como “células madre pluripotentes inducidas” o células iPS. Las células iPS pueden ser diferenciadas hacia neuronas dopaminérgicas que pueden ser entonces usadas para su transplante autólogo en pacientes afectados. Por ende, este enfoque tiene menos problemas éticos en comparación con el uso de células fetales o eCMs y podría también tener un riesgo reducido de rechazo inmunológico en el sitio de implantación. Las células iPS derivadas de ratones y transplantadas en modelos de Enfermedad de Parkinson en ratas han demostrado la inducción de recuperación funcional en los primeros estudios realizados(27). Aun cuando se pueden ahora generar neuronas dopaminérgicas a partir de células iPS, estas células aun conllevan el riesgo de desarrollo de tumores de manera similar a las eCMs y las tasas de diferenciación son todavía muy bajas como para generar un número adecuado de neuronas dopaminérgicas como para ser usadas en el ámbito clínico. Una tecnología aún más nueva es la conversión directa de células adultas en neuronas dopaminérgicas. Se ha informado recientemente la generación directa de neuronas dopaminérgicas a partir de fibroblastos(28-30) aunque el logro de mejoría funcional en modelos animales de la enfermedad aún está por verse.

Oferta pública actual de terapias con células madre para uso clínico

Existen varias instituciones mundialmente que ofrecen terapias con células madre para su aplicación clínica en pacientes. No existe información científica disponible acerca de los resultados obtenidos con estas terapias. En un caso reciente se logró recolectar información retrospectiva de pacientes parkinsonianos que fueron sometidos a estos procedimientos(31). La aplicación del procedimiento no fue recomendada o realizada por los autores del artículo. El informe describe a 17 pacientes con síndromes parkinsonianos que recibieron la aplicación intratecal de células de médula ósea autóloga no categorizadas. No se observaron cambios en la función motora, en las actividades de la vida diaria ni en la impresión clínica global o en la medicación antiparkinsoniana luego de un periodo mediano de observación de 10 meses. Dos pacientes (12%) informaron haber empeorado la sintomatología parkinsoniana, sin embargo la intervención fue segura y bien tolerada. La aplicación intratecal de células de medula ósea autóloga en tales condiciones no controladas no produjo beneficio clínico en estos pacientes.

Resumen

Para lograr proveer buena recuperación funcional en pacientes con Enfermedad de Parkinson, las terapias basadas en el uso de células madre necesitan ser capaces de demostrar que:

• las células puedan diferenciarse en neuronas dopaminérgicas nígricas AUTENTICAS;
• que puedan sobrevivir y re-inervar el estriado;
• liberar dopamina en respuesta a estímulos fisiológicos;
• logran beneficio funcional.

Deberían no producir efectos adversos tales como reacciones inmunes, formación de tumores o disquinesias inducidas por el implante, aunque estas últimas son imposibles de ser modeladas adecuadamente en el laboratorio, lo que hace difícil la extrapolación de los efectos de dicho tipo celular a la clínica. Los ensayos clínicos prospectivos, a doble ciego no han podido demostrar un claro beneficio por parte de los transplantes de células dopaminérgicas fetales, aunque tal fracaso podría estar relacionado tanto con la selección de los pacientes, el diseño del ensayo o con una falla per se de la efectividad de las células. Más aun , los resultados de estudios preclínicos utilizando neuronas dopaminérgicas diferenciadas de otros tipos de células madre aunque promisorios, hasta el momento no han demostrado lograr una extensa inervación del estriado imitando a las células fetales.

En resúmen, al presente no existen evidencias que apoyen el uso de células madre en el tratamiento de la Enfermedad de Parkinson. El futuro de las terapias celulares para la Enfermedad de Parkinson requiere de un enfoque internacional a través de proyectos de investigación adecuadamente subvencionados y de ensayos clínicos que deberían desarrollarse de manera reiterativa. En el momento actual el nuevo ensayo clínico, puesto en ejecución en Europa, usando tejido mesencefálico ventral fetal para la Enfermedad de Parkinson podría bien representar el primer escalón hacia futuros ensayos con células madre para la Enfermedad de Parkinson.

Conflictos de inereses

Los autores (CS, RB, JK, AS) declaran no tener conflictos de intereses. RB es coordinador del proyecto TRANSEURO subvencionado mediante el EU FP7, asi como investigador principal de los proyectos subvencionados por la Unión Europea, NeuroStemCell y NeuroStemCellRepair.

Referencias

1. Freed CR, Breeze RE, Rosenberg NL, Schneck SA, Wells TH, Barrett JN, Grafton ST, Mazziotta JC, Eidelberg D, Rottenberg DA. Therapeutic effects of human fetal dopamine cells transplanted in a patient with Parkinson's disease. Prog Brain Res. 1990;82:715-21.

2. Frackowiak R, Leenders KL, Sawle G, Rothwell JC, Marsden CD, et al. Grafts of fetal dopamine neurons survive and improve motor function in Parkinson's disease. Lindvall O, Brundin P, Widner H, Rehncrona S, Gustavii B, Science. 1990 Feb 2;247(4942):574-7.

3. Freed CR, Breeze RE, Rosenberg NL, Schneck SA, Kriek E, Qi JX, Lone T, Zhang YB, Snyder JA, Wells TH, et al. Survival of implanted fetal dopamine cells and neurologic improvement 12 to 46 months after transplantation for Parkinson's disease.
N Engl J Med. 1992 Nov 26;327(22):1549-55.

4 . Ma Y, Tang C, Chaly T, Greene P, Breeze R, Fahn S, Freed C, Dhawan V, Eidelberg D. Dopamine cell implantation in Parkinson's disease: long-term clinical and (18)F-FDOPA PET outcomes. J Nucl Med. 2010 Jan;51(1):7-15. doi: 10.2967/jnumed.109.066811. Epub 2009 Dec 15.

5. Politis M, Wu K, Loane C, Quinn NP, Brooks DJ, Rehncrona S, Bjorklund A, Lindvall O, Piccini P. Serotonergic neurons mediate dyskinesia side effects in Parkinson's patients with neural transplants. Sci Transl Med. 2010; Jun 30;2(38):38ra46.

6. Piccini P, Pavese N, Hagell P, Reimer J, Björklund A, Oertel WH, Quinn NP, Brooks DJ, Lindvall O. Factors affecting the clinical outcome after neural transplantation in Parkinson's disease. Brain. 2005 Dec;128(Pt 12):2977-86. Epub 2005 Oct 24.

7. Kordower JH, Rosenstein JM, Collier TJ, Burke MA, Chen EY, Li JM, Martel L, Levey AE, Mufson EJ, Freeman TB, Olanow CW. Functional fetal nigral grafts in a patient with Parkinson's disease: chemoanatomic, ultrastructural, and metabolic studies. J Comp Neurol. 1996 Jun 24;370(2):203-30.

8. Freed CR, Greene PE, Breeze RE, et al. Transplantation of embryonic dopamine neurons for severe Parkinson's disease. N Engl J Med 2001;344:710-9.

9. Kordower JH, Chu Y, Hauser RA, et al. Lewy body-like pathology in long-term embryonic nigral transplants in Parkinson's disease. Nat Med 2008;14:504-6.

10. Li JY, Englund E, Holton JL, et al. Lewy bodies in grafted neurons in subjects with Parkinson's disease suggest host-to-graft disease propagation. Nat Med 2008;14:501-3.

11. Chu Y, Kordower JH. Lewy body pathology in fetal grafts. Ann N Y Acad Sci. 2010;1184:55–67.

12. Hansen C, Angot E, Bergström AL, Steiner JA, Pieri L, Paul G, Outeiro TF, Melki R, Kallunki P, Fog K, Li JY, Brundin P. α-Synuclein propagates from mouse brain to grafted dopaminergic neurons and seeds aggregation in cultured human cells. J Clin Invest. 2011 February 1; 121(2): 715–725.

13. Olanow CW, Gracies JM, Goetz CG, Stoessl AJ, Freeman T, Kordower JH, Godbold J, Obeso JA. Clinical pattern and risk factors for dyskinesias following fetal nigral transplantation in Parkinson's disease: a double blind video-based analysis.
Mov Disord. 2009 Feb 15;24(3):336-43. doi: 10.1002/mds.22208.

14. Greene PE, Fahn S. Status of fetal tissue transplantation for the treatment of advanced Parkinson disease. Neurosurg Focus. 2002 Nov 15;13(5):e3.

15. Carlsson T, Carta M, Winkler C, Björklund A, Kirik D. Serotonin neuron transplants exacerbate L-DOPA-induced dyskinesias in a rat model of Parkinson's disease. J Neurosci. 2007;27:8011–8022.

16. Politis M, Oertel WH, Wu K, Quinn NP, Pogarell O, Brooks DJ, Bjorklund A, Lindvall O, Piccini P. Graft-induced dyskinesias in Parkinson's disease: High striatal serotonin/dopamine transporter ratio. Mov Disord. 2011;11:1997–2003.

17. Kriks S, Shim JW, Piao J, Ganat YM, Wakeman DR, Xie Z, Carrillo-Reid L, Auyeung G, Antonacci C, Buch A, Yang L, Beal MF, Surmeier DJ, Kordower JH, Tabar V, Studer L. Dopamine neurons derived from human ES cells efficiently engraft in animal models of Parkinson's disease. Nature. 2011 Nov 6;480(7378):547-51.

18. Kim JH, Auerbach JM, Rodríguez-Gómez JA, Velasco I, Gavin D, Lumelsky N, Lee SH, Nguyen J, Sánchez-Pernaute R, Bankiewicz K, McKay R.Dopamine neurons derived from embryonic stem cells function in an animal of PD. Nature 2002; 418-50-56.

19. Ben-Hur T, Idelson M, Khaner H, Pera M, Reinhartz E, Itzik A, Reubinoff BE. Transplantation of human embryonic stem cell-derived neural progenitors improves behavioral deficit in Parkinsonian rats. Stem cells 2004; 22: 1246-55.

20. Roy NS, Cleren C, Singh SK, Yang L, Beal MF, Goldman SA. Functional engraftment of human ES cell-derived dopaminergic neurons enriched by coculture with telomerase-immortalized midbrain astrocytes. Nat Med 2006; 12 : 1259-68.

21. Yang D, Zhang ZJ, Oldenburg M, Ayala M, Zhang SC. Human embryonic stem cell-derived dopaminergic neurons reverse functional deficit in parkinsonian rats. Stem Cells 2008; 26: 55-63.

22. Brederlau A, Correia AS, Anisimov SV, Elmi M, Paul G, Roybon L, Morizane A, Bergquist F, Riebe I, Nannmark U, Carta M, Hanse E, Takahashi J, Sasai Y, Funa K, Brundin P, Eriksson PS, Li JY. Transplantation of human embryonic stem cell-derived cells to a rat model of Parkinson's disease: effect of in vitro differentiation on graft survival and teratoma formation. Stem Cells 2006; 24: 1433-40.

23. Dezawa M, Kanno H, Hoshino M, Cho H, Matsumoto N, Itokazu Y, Tajima N, Yamada H, Sawada H, Ishikawa H, Mimura T, Kitada M, Suzuki Y, Ide C. Specific induction of neuronal cells from bone marrow stromal cells and application for autologous transplantation. J Clin Invest. 2004 Jun;113(12):1701-10

24. Takagi Y, Takahashi J, Saiki H, et al. Dopaminergic neurons generated from monkey embryonic stem cells function in a Parkinson primate model. J Clin Invest 2005;115:102-9.

25. Kele J, Andersson ER, Villaescusa JC, Cajanek L, Parish CL, Bonilla S, Toledo EM, Bryja V, Rubin JS, Shimono A, Arenas E.SFRP1 and SFRP2 dose-dependently regulate midbrain dopamine neuron development in vivo and in embryonic stem cells. Stem Cells. 2012 May;30(5):865-75.

26. Takahashi K, Yamanaka S. Induction of pluripotent stem cells from mouse embryonic and adult fibroblast cultures by defined factors. Cell 2006;126:663-76.

27. Wernig M, Zhao JP, Pruszak J, et al. Neurons derived from reprogrammed fibroblasts functionally integrate into the fetal brain and improve symptoms of rats with Parkinson's disease. Proc Natl Acad Sci USA 2008;105:5856-61.

28. Vierbuchen T, Ostermeier A, Pang ZP, Kokubu Y, Südhof TC, Wernig M. Direct conversion of fibroblasts to functional neurons by defined factors. Nature. 2010 Feb 25;463(7284):1035-41.

29. Pfisterer U, Kirkeby A, Torper O, Wood J, Nelander J, Dufour A, Björklund A, Lindvall O, Jakobsson J, Parmar M. Direct conversion of human fibroblasts to dopaminergic neurons. Proc Natl Acad Sci U S A. 2011 Jun 21;108(25):10343-8.

30. Caiazzo M, Dell'Anno MT, Dvoretskova E, Lazarevic D, Taverna S, Leo D, Sotnikova TD, Menegon A, Roncaglia P, Colciago G, Russo G, Carninci P, Pezzoli G, Gainetdinov RR, Gustincich S, Dityatev A, Broccoli V. Direct generation of functional dopaminergic neurons from mouse and human fibroblasts. Nature. 2011 Jul 3;476(7359):224-7

31. Storch, A., Csoti, I., Eggert, K., Henriksen, T., Plate, A., Lorrain, M., Oertel, W. H. and Antonini, A. (2012) Intrathecal application of autologous bone marrow cell preparations in parkinsonian syndromes. Mov Disord, (early view)